異業種会の強みで中小企業をサポート致します！

一人親方(建設業)労災特別加入- 新規ご入会のお申し込み -

申込フォーム

ご本人情報

必須

 氏名
ご入会者様のお名前

必須

 氏名
(フリガナ)
ご入会者様のお名前
(フリガナ)

必須

 生年月日
ご入会者様の生年月日
カレンダー選択

必須

 郵便番号
ご入会者様の住所
(郵便番号)
〒 -

必須

 都道府県
ご入会者様の住所
(都道府県)

必須

 市区町村
ご入会者様の住所
(市区町村)

必須

 番地
ご入会者様の住所
(番地)

任意

 建物名
ご入会者様の住所
(建物名)

必須

 電話番号
- -

必須

 メールアドレス
注意事項
こちらにご入力いただいた宛先へご請求金額の通知メールをお送りさせていただきます。
お間違いのないようご注意ください。

必須

 国籍

必須

 屋号の有無

本人確認書類の添付

必須

 添付書類

必須

 ファイル
画像 or PDFのみ

業務について

必須

 業務内容
(作業内容)

必須

 除染作業 東日本大震災の復興のため、加入後に除染業務に就く

必須

 特定業務との関係
複数選択可
注意事項
上記いずれかの業務を行っていた場合
加入時に健康診断の受診が必須となります

希望内容について

必須

 希望加入月
加入承認を希望する月

必須

 希望給付基礎日額
円

とりまとめ加入について

必須

 とりまとめ事業所の有無

書類送付先について

必須

 書類送付先の指定
注意事項
こちらで選択された内容に従い、書類を送付させていただきます。
お間違いのないようご注意ください。
【誓約事項】
今般、一般社団法人近代労務管理センター 一人親方部会に入会するにあたり、作業に従事する際には、労働安全衛生法・労働安全規則等の関係条項を遵守し、安全衛生には充分注意いたします。

必須

【念書】
今般、一般社団法人近代労務管理センター 一人親方部会に入会するにあたり、申込日より14日以内に会費・労働保険料を貴会指定口座に振り込みます。

尚、年度更新時における報告及び会費・労働保険料の納付は貴会が指定する日までに完了することを誓い、指定日が過ぎて完了しないときは、貴会が退会等の処理をしても異議はありません。

また、加入時健康診断が必要な場合、指定期限内に受診します。
受診なく年度を過ぎた際は貴会が退会等の処理をしても異議はありません。

必須

個人情報のお取り扱いについて

プライバシーポリシー-privacy policy-
【事業者の名称】
一般社団法人近代労務管理センター(以下「当事務組合」といいます。)は、当事務組合の提供するサービス(以下「本サービス」といいます。)における、ユーザーについての個人情報を含む利用者情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシー(以下「本ポリシー」といいます。)を定めます。
【お預かりする個人情報の項目】
当事務組合の申込フォームにご記入いただく
  • 氏名
  • 生年月日
  • 電話番号
  • メールアドレス
  • 当日撮影した写真
などの個人を特定できる情報を取得させていただきます。
【利用目的】
参加者名簿作成・利用施設等申し込みなどのために利用します。
また、本サービスに関するご案内・お問い合わせ等への対応のため、当日撮影した写真をホームページ・広報誌・年賀/暑中ハガキ・当事務組合開催イベントの展示に掲載し、広報活動に利用します。
【個人情報の取扱いの委託について】
当事務組合は、当事務組合が取り扱う個人情報について、共催である社会保険労務士法人IMIに委託します。
また、利用目的を達成するために必要な範囲内で当事務組合の個人情報保護基準に合格した委託先に個人情報の取り扱いを委託する場合があります。
【個人情報の第三者提供について】
今回取得する個人情報につきましては、ご本人の同意を得た場合または法令に定める場合を除き、第三者に提供することはいたしません。
【個人情報の共同利用について】
当事務組合は、当事務組合が取り扱う個人情報について、下記のとおり共同して利用させていただく場合があります。
【共同して利用される個人情報の項目・取得方法】
当事務組合の申込フォームにご記入いただく
  • 氏名
  • 生年月日
  • 電話番号
  • メールアドレス
  • 当日撮影した写真
【共同して利用する者の範囲】
一般社団法人近代労務管理センター
社会保険労務士法人IMI
【共同して利用する者の利用目的】
当日撮影した写真を、広報誌、年賀・暑中ハガキに掲載し広報活動に利用します。
【共同して利用する個人情報の管理について責任を有する者】
一般社団法人近代労務管理センター
【開示対象個人情報の開示、訂正及び利用停止について】
当事務組合が保有する個人情報の開示、訂正(追加もしくは削除を含みます)、利用又は提供の拒否等をご希望される場合、適切に対応いたします。
下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。
【本人が個人情報を与える事の任意性及び当該情報を与えない場合に本人に生じる結果】
個人情報をご提供いただくことは、ご本人の任意です。
しかし、必要な情報の記入漏れがありますと、開催イベント等にご参加いただけない場合があります。
【プライバシーポリシーの変更手続】
当事務組合は、必要に応じて、本ポリシーを変更します。
但し、法令上ユーザーの同意が必要となるような本ポリシーの変更を行う場合、変更後の本ポリシーは、当事務組合所定の方法で変更に同意したユーザーに対してのみ適用されるものとします。
なお、当事務組合は、本ポリシーを変更する場合には、変更後の本ポリシーの施行時期及び内容を当社のウェブサイト上での表示・その他の適切な方法により周知し、またはユーザーに通知します。
【個人情報取扱いに関する相談や苦情の連絡先】
当事務組合の個人情報の取扱いに関するご質問(苦情を含みます)については、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。
【個人情報開示等、お問い合わせ窓口】
一般社団法人近代労務管理センター
〒 543-0023
大阪府大阪市天王寺区味原町13-9
サンエイ下味原第二ビル502
TEL: 06-6765-3900
【2022年9月15日制定】

必須

その他

任意